文|李康

病例介绍

一般情况：男，72岁

主诉：头晕、恶心15天

现病史：患者入院前有反复头晕不适，症状持续不能缓解，无明显头痛不适，无明显肢体活动不利，恶心，未出现呕吐。2020年4月12日入住神经内科。

入院时查体：BP115/75mmHg，P99次/分，神志清，精神欠佳，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音，未闻及干啰音，心律齐，未闻及明显杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿，四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。入院后查颅脑CT考虑老年性脑改变。

入院后行心电图检查（如图1），行肌钙蛋白检查结果示超敏心肌肌钙蛋白I9.95ug/L(/L)

现病史：反复活动后胸闷不适，于休息后缓解，症状有进行性加重表现，查体HR70bpm，Bp121/85mmHg，神志清，精神不振，双肺呼吸音低，双肺底可闻及湿啰音，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，双下肢轻度浮肿。

神经内科与心内科急会诊后诊断：急性非ST段抬高型心肌梗死

转入心内科治疗

图1

患者转科后进一步完善各项相关辅助检查

心肌肌钙蛋白I1.95ng/ml（/ml）。

N-端脑利钠肽前体pg/ml（0-300pg/ml）。

低密度脂蛋白3.25mmol/l。

白细胞9.97×109/l，血红蛋白132g/l，超敏C反应蛋白150mg/l。

血钾4.17mmol/l。

肝功、肾功、血凝常规等检查未见明显异常。

查胸部CT见支气管炎症表现（？），双侧少量胸腔积液，心影增大，冠状动脉钙化表现。

4月13日床旁心脏超声

患者诊断：

v冠状动脉粥样硬化性心脏病

v急性非ST段抬高型心肌梗死

v心功能Ⅱ级（Killip分级）

v2型糖尿病

v肺部感染

v高脂血症

治疗方案：

经过上述治疗3天后，患者症状进行性改善，无明显胸闷、胸痛症状。夜间可平卧入眠。查体：HR68bpm，Bp105/77mmHg，神志清，精神可，双肺呼吸音低，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未及病理性杂音，双下肢无明显浮肿。

复查相关检查

心肌肌钙蛋白I1.96ng/ml（/ml）。

N-端脑利钠肽前体2386pg/ml（0-300pg/ml）。

白细胞9.22×109/l，血红蛋白141g/l，超敏C反应蛋白123mg/l。

血钾5.2mmol/l。

4月16日复查心脏超声如图所示：

4月17日造影结果如图所示：

冠状动脉供血为右优势型，冠状动脉开口正常。左主干未见明显狭窄；

前降支近中远段80%-99%弥漫性狭窄，前向血流TIMI1级；

回旋支中段60%-70%弥漫性狭窄，远段可见50%弥漫性狭窄，前向血流TIMI3级；

右冠近中段80%-99%弥漫性狭窄，前向血流TIMI2级

4月17日介入治疗结果如图所示：

根据造影结果及患者病情，决定优先处理前降支病变，择期处理右冠；

分别送导丝至前降支及第一对角支，送2.0mm×15mm预扩球囊对病变部位进行充分预扩张处理。

于前降支中段、左主干-前降支近段依次置入×38mm、×38mm支架共2枚。

复查造影前降支支架以远可见99%局限狭窄，于前降支远段置入×23mm支架1枚，并给予后扩张。

患者手术过程中无明显不适症状，术后安返病房。

术后检查

心肌肌钙蛋白I5.92ng/ml

N-端脑利钠肽前体6003pg/ml

血钾4.9mmol/l

肾功尿素氮16.8mmol/l，血清肌酐134umol/l

白细胞12.43×109/l，血红蛋白141g/l，超敏C反应蛋白54mg/l

术后心电图如图所示：

术后治疗

术后替罗非班泵入

根据患者情况给予1000ml生理盐水以60ml/h持续水化24小时

重组人脑利钠肽0.55ug/min静脉泵入

根据患者情况，请药剂科会诊，停用头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗，改为美罗培南抗感染治疗。

患者术后一般情况可，无胸闷、胸痛，可平卧入眠。大、小便正常。查体：神志清，精神可，双肺呼吸音低，未闻及湿啰音，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，双下肢无明显浮肿。